Selbstbestimmungsaufklärung

Umfang und Grenzen der Aufklärung

Um überhaupt eine entsprechende Entscheidung treffen zu können, muss dem Patienten im Wesentlichen Klarheit etwa über den zu erwartenden Verlauf der Behandlung, über mögliche Komplikationen etc verschafft werden. Daher sind im Rahmen der Selbstbestimmungsaufklärung • [Fußnote: Jesser-Huß in Resch/Wallner (Hrsg), Handbuch Medizinrecht, 3. Auflage, (2020) Zivilrechtliche Haftung und Fragen der Aufklärung Rz 77.]  Diagnose, Krankheitsverlauf, Therapieverlauf und Risiken zu erörtern; dementsprechend wird sie in Diagnose-, Behandlungs- und Risikoaufklärung untergliedert. Die Verpflichtung zur Aufklärung besteht bei allen Ausprägungen medizinischer Behandlung, bei invasiven Eingriffen wie auch medikamentöser Behandlung • [Fußnote: OGH 12.07.1990, 7 Ob 593/90, JBl 1991, 316 = VersR 1991, 683.]  und Impfungen. • [Fußnote: OGH 10.07.1997, 2 Ob 197/97b, RdM 1998/18 = KRES 9/62; dazu Kletečka/Neumayer, Die Grenzen der ärztlichen Aufklärungspflicht insbesondere bei Schulimpfaktionen, RdM 2012, 44.] 

Der Umfang und die Grenzen der Aufklärung können von Fall zu Fall naturgemäß stark variieren, sodass der konkrete Umfang der Aufklärungspflicht immer eine Frage des Einzelfalls ist. • [Fußnote: OGH 28.03.2007, 7 Ob 50/07i, RdM 2007/83 mwN.] 

Ziel des Aufklärungsgesprächs

Ziel ist, dem Patienten die notwendige Entscheidungsbasis für seine Einwilligung zur ärztlichen Behandlung bzw zum Eingriff zu geben; dh er muss im Großen und Ganzen in die Lage versetzt werden, Vor- und Nachteile abzuwägen und die Bedeutung der medizinischen Maßnahmen zu überblicken. Im jeweiligen Einzelfall bildet die „gewissenhafte ärztliche Übung und Erfahrung unter Bedachtnahme auf die Besonderheiten des Krankheitsbildes“ • [Fußnote: So die Rechtsprechung OGH 12.07.1990, 7 Ob 593/90, JBl 1991, 316 = KRES 9/17; OGH 31.01.1995, 4 Ob 509/95, RdM 1995/15 = JBl 1995, 453 = EvBl 1995/149 = KRES 9/40.]  den Maßstab für die Reichweite der Aufklärungsmaßnahmen. Maßgebend ist ferner die seelische Verfassung des Patienten sowie seine Verständigkeit, die Art und Dringlichkeit der erforderlichen Maßnahmen bzw Eingriffe, etwaige Risiken und Alternativen. Entscheidend ist die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten. Bei neuen, noch nicht nach dem Stand der Wissenschaft erprobten Methoden bestehen Aufklärungspflichten, die auch den experimentellen Charakter umfassen. • [Fußnote: OGH 26.07.2006, 3 Ob 106/06v.] 

Aufklärung über Behandlungsalternativen

Aufzuklären ist über Behandlungsalternativen bei echter Wahlmöglichkeit, • [Fußnote: OGH 28.03.2017, 8 Ob 27/17d, RdM-LS 2017/105 = DAG 2017/44 = ZfG 2017, 48, 60; wird diese unterlassen, liegt eine haftungsbegründende fehlerhafte Aufklärung vor, dazu OGH 21.11.2018, 3 Ob 155/18t, RdM-LS 2019/11 = ZfG 2019, 11.]  nicht hingegen über Behandlungsalternativen, die nicht mehr den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen und nur mehr als Außenseitermethoden zur Anwendung gelangen. • [Fußnote: OGH 12.02.2013, 4 Ob 241/12p, DAG 2013/10 = RdM 2013/102 (Leischner-Lenzhofer); vgl auch OGH 08.06. 2010, 4 Ob 12/10h, ecolex 2010/313 = RdM-LS 2010/48; Kopetzki, Aufklärung über Behandlungsalternativen und ihre Grenzen, RdM 2013, 121; Kallab, Zur Aufklärungspflicht über „Außenseitermethoden“. Zugleich ein Streifzug durch die Judikatur zur Aufklärungspflicht über Behandlungsalternativen, RdM 2013, 133.]  Besonders detaillierte Vorgaben, worüber aufzuklären ist, enthalten § 5 ÄsthOpG und § 7 FMedG.

Problemfall: ängstlicher Patient

Hinsichtlich der Reichweite von Aufklärungsmaßnahmen hat sich der OGH bereits in seiner Leitentscheidung zur Aufklärungspflicht • [Fußnote: OGH 23.06.1982, 3 Ob 545/82, SZ 55/114 = JBl 1983, 373 (Holzer) = EvBl 1983/5 = KRES 9/5.]  mit der Frage auseinandergesetzt, ob und inwieweit sich die psychische Verfassung bzw Belastbarkeit des betreffenden Patienten auf die im Einzelfall vorzunehmende Aufklärung auswirken kann. Bei dringend gebotenen Eingriffen soll demnach bei besonders ängstlichen Patienten die unbedingt notwendige Mindestaufklärung über Operationsrisiken so gestaltet werden, dass sie auf den Patienten nicht beunruhigend wirkt und in Grenzfällen auch ganz entfallen kann. • [Fußnote: Dies gilt auch für äußerst seltene Schwangerschaftskomplikationen, wenn sich darauf kein Hinweis ergibt, so zu einer Vasa praevia bei ängstlicher Schwangeren OGH 20.12.2016, 4 Ob 256/16z, RdM-LS 2017/78 = DAG 2017/33 = JMG 2017, 72 (Streit) = ZfG 2017/46.]  Es gilt grundsätzlich, dass bei dringenden Operationen, die für den Patienten vitale Bedeutung haben, die Aufklärungspflicht des Arztes nicht überspannt werden soll. • [Fußnote: OGH 25.10.1996, 1 Ob 2318/96f, RdM 1997/17.] 

Ängstliche Patienten sollen nicht durch die Aufklärung über selten verwirklichte Operationsrisiken beunruhigt und dazu veranlasst werden, eine dringliche Operation nicht vornehmen zu lassen. • [Fußnote: OGH 23.06.1982, 3 Ob 545/82, SZ 55/114 = JBl 1983, 373 (Holzer) = EvBl 1983/5 = KRES 9/5; OGH 17.01.2001, 6 Ob 318/00h, RdM 2001/16.]  Bei nicht dringlichen Eingriffen sind aber auch ängstliche Patienten in vollem Umfang aufzuklären, damit sie eine selbstbestimmte Entscheidung treffen können. Eine Verharmlosung typischer Risiken auch bei alltäglichen Eingriffen hin zur völligen Ungefährlichkeit des Eingriffs ist zu unterlassen. • [Fußnote: OGH 28.2.2001, 7 Ob 233/00s, RdM 2002/2 = RZ 2001/31: die Unterlassung der konkreten Operation stellte kein erhebliches Risiko dar (Nasenseptumoperation zur Beseitigung von Atemschwierigkeiten und gehäuften Verkühlungen), daher war eine verharmlosende Aufklärung über ein typisches Risiko (schwere Nachblutungen in 2,6 Prozent der Fälle) auch bei einem ängstlichen Patienten nicht ausreichend.]  Beim informierten Patienten, mit medizinischer Ausbildung oder mit Vorwissen aufgrund von Vorbehandlungen, darf ein Arzt annehmen, dass diesem die erforderlichen Informationen bekannt sind; allerdings hat er sich Klarheit über die konkreten Aufklärungsbedürfnisse zu verschaffen. • [Fußnote: OGH 31.03.2011, 1 Ob 9/11x, RdM 2011/138 (Leischner) = iFamZ 2011/161.] 

Aspekt der Dringlichkeit der Behandlung

Im Hinblick auf die Dringlichkeit der jeweiligen Maßnahmen vertritt die Rechtsprechung einen komparativen Ansatz, demzufolge die Aufklärungspflicht umso weiter reicht, „je weniger der Eingriff aus der Sicht eines vernünftigen Patienten vordringlich oder gar geboten ist“; • [Fußnote: RIS-Justiz RS0026313; jüngst etwa OGH 28.03.2007, 7 Ob 21/07z, RdM 2007/124.]  daher ist eine umfassende Aufklärung bei Maßnahmen geboten, die medizinisch empfohlen, aber nicht eilig sind. • [Fußnote: RIS-Justiz RS0026772.]  Umgekehrt kann die Aufklärung umso weniger umfassend erfolgen, je notwendiger der Eingriff für die Gesundheit des Patienten ist. • [Fußnote: OGH 17.1.2001, 6 Ob 318/00h, RdM 2001/16; OGH 27.9.2006, 9 Ob 76/06a.] 

Risikoaufklärung

Besondere Bedeutung kommt der Risikoaufklärung zu. So sind mit Behandlungsmaßnahmen, insbesondere chirurgischen Eingriffen, auch wenn sie sorgfältig und lege artis durchgeführt werden, bestimmte Risiken verbunden, die sich in unterschiedlicher Zahl und Intensität verwirklichen können. Die Kenntnis dieser Risiken hat maßgeblichen Einfluss auf die Einwilligung des Patienten. Mit dieser nimmt er schließlich auch die Möglichkeit der Verwirklichung eines dieser Risiken in Kauf. Im Einzelfall gilt es daher zu entscheiden, über welche Risiken aufzuklären ist bzw ob die Wahrscheinlichkeit ihres Eintritts oder die Schwere dafür geeignete Kriterien darstellen. Nach der Rsp ist insbesondere bei Operationen auf typische Risiken unabhängig von der prozentmäßigen statistischen Wahrscheinlichkeit ihres Eintritts hinzuweisen; insoweit ist die Aufklärungspflicht bei Vorliegen einer typischen Gefahr verschärft. Dabei ist zu beachten, dass sich die Typizität nicht aus der Komplikationshäufigkeit ergibt, sondern daraus, dass das Risiko speziell dem geplanten Eingriff anhaftet und auch bei Anwendung allergrößter Sorgfalt und fehlerfreier Durchführung nicht sicher zu vermeiden ist und den nicht informierten Patienten überrascht, weil er mit dieser Folge überhaupt nicht rechnet. Auch das typische Risiko muss allerdings stets von einiger Erheblichkeit und dadurch geeignet sein, die Entscheidung des Patienten zu beeinflussen. • [Fußnote: OGH 30.01.1996, 4 Ob 505/96, RdM 1996/24.] 

In der Judikatur finden sich zahlreiche Beispiele; so wurden etwa als typische und damit grundsätzlich aufklärungsbedürftige Risiken eine Stimmbandschädigung bei einer Kropf- oder Schilddrüsenoperation, • [Fußnote: OGH 23.06.1982, 3 Ob 545/82, SZ 55/114 = JBl 1983, 377 (Holzer) = EvBl 1983/5 = KRES 9/5.]  eine Hirnschädigung nach einer Herzoperation, • [Fußnote: OGH 19.12.1984, 3 Ob 562/84, SZ 57/207 = JBl 1985, 548 = EvBl 1985/85 = RdW 1985, 272.]  eine ständige Harninkontinenz nach einer Prostataoperation, • [Fußnote: OGH 12.11.1992, 8 Ob 628/92, RdM 1994/2 = JBl 1994, 336 = KRES 9/24.]  eine schwere Nachblutung bei einer Nasenseptumoperation, • [Fußnote: OGH 28.02.2001, 7 Ob 233/00s, RdM 2002/2 = RZ 2001/31: in 2,6 % der Fälle.]  eine Schädigung des nervus lingualis bei einer Weisheitszahnextraktion, • [Fußnote: OGH 08.03.2001, 8 Ob 33/01p, RdM 2002/3: in 0,5%–1 % der Fälle.]  eine Darmperforation bei einer Darmspiegelung verbunden mit einer Polypenentfernung, • [Fußnote: OGH 28.09.2006, 4 Ob 132/06z: in 0,32 % der Fälle.]  eine Implantatlockerung bei einer Hüftgelenks-Operation, • [Fußnote: OGH 30.04.2012, 9 Ob 41/11m, RdM-LS 2012/37.]  ein mögliches Abwandern einer Spirale in den Bauchraum • [Fußnote: OGH 23.11.2016, 1 Ob 138/16z, RdM 2017/84 = DAG 2017/19 = ZfG 2017, 17.]  oder eine Goldallergie bei entsprechender Zahnbehandlung • [Fußnote: OGH 29.11.2012, 2 Ob 43/12f, RdM 2013/50.]  erkannt. Bei einer Narkose ist darauf hinzuweisen, dass schwere, bis zum Tod führende gesundheitliche Schäden auftreten können. • [Fußnote: OGH 15.03.2001, 6 Ob 258/00k, RdM 2001/29 = ZVR 2002/32; im konkreten Fall hätte das Für und Wider zwischen einer Lokalanästhesie und einer Vollnarkose bei einer Zahnextraktion abgewogen werden müssen.]  Hinzuweisen ist auf mögliche prophylaktische Maßnahmen. • [Fußnote: Hier im Zusammenhang mit der Gefahr einer weiteren Lockerung der Vorderzähne infolge einer Intubation bei nicht dringlicher Operation: OGH 17.12.2012, 9 Ob 52/12f, RdM 2013/51.]  Nicht hingewiesen werden muss auf die allgemeine Eintrittswahrscheinlichkeit der einzelnen möglichen Risiken. • [Fußnote: OGH 30.06.2015, 10 Ob 40/15b, RdM-LS 2015/69 = ZfG 2016, 21.]  Keine Aufklärungspflicht besteht bei nur im Promillebereich angesiedelten Risiken, deren Kenntnis einen verständigen Patienten nicht in seiner Entscheidung beeinflussen würde • [Fußnote: Immunthrombozytopenie Purpurea nach MMR-Impfung: OGH 01.03.2012, 1 Ob 14/12h, RdM 2012/84.]  sowie über Risiken, die in der Fachliteratur noch unbekannt sind (Ex-ante-Betrachtung). • [Fußnote: OGH 29.04.2013, 8 Ob 133/12k, RdM-LS 2013/36 = DAG 2013/25.]  Auch besteht keine Informationspflicht über jene Komplikationen, die Folgen eines aufklärungsbedürftigen Risikos sind. • [Fußnote: St Rsp s jüngst OGH 24.10.2017, 4 Ob 184/17p, RdM-LS 2018/42 = DAG 2018/21 = ZfG 2018, 22.] 

Aufklärung vor operativen Eingriffen

Im Hinblick auf operative Eingriffe existiert eine umfangreiche Rechtsprechung. So kann aufgrund der Umstände des Einzelfalls im Behandlungsvertrag die Vornahme eines Eingriffs durch einen bestimmten Arzt – ausdrücklich oder konkludent – vereinbart sein. Dann bezieht sich auch die Einwilligung in diese Maßnahme nur auf die Operation durch diesen Arzt. Ein Wechsel des Operateurs ist davon nicht erfasst, sodass der Eingriff durch diesen ohne wirksame Einwilligung erfolgt. • [Fußnote: OGH 26.09.2003, 3 Ob 131/03s, RdM 2004/37 = RdW 2004/173; OGH 04.10.2005, 4 Ob 121/05f, RdM 2006/29 = JBl 2006, 254 = EvBl 2006/21; OGH 25.11.2014, 8 Ob 120/14a, RdM 2015/111; zur Problematik anlässlich dieser E: Ch. Huber, Wenn der „falsche“ Arzt operiert – und dann Komplikationen entstehen, RdM 2015/91.] 

Im Rahmen eines Aufklärungsgesprächs ist grundsätzlich auch auf die Möglichkeit einer Operationserweiterung Bedacht zu nehmen und der Patient daher schon vor dem Eingriff prophylaktisch über weitere, eventuell erforderliche Maßnahmen aufzuklären, falls typischerweise deutliche Anzeichen in diese Richtung bestehen. Ergibt sich im Verlauf der Operation am voll narkotisierten Patienten eine nicht vorhersehbare Änderung der Operation, kann der weiter gehende Eingriff auch ohne Einwilligung durchgeführt werden, sofern Gefahr in Verzug besteht (§ 110 Abs 2 StGB). In anderen Fällen kann der Eingriff nur ausnahmsweise auf der Grundlage einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten durchgeführt werden, die auf der Überlegung beruht, wie sich ein Patient bei objektiver Bewertung der Situation entschieden hätte. Je dringlicher der Erweiterungseingriff ist und je mehr der Operationsabbruch medizinisch kontraindiziert ist, desto unbedenklicher ist die Einwilligungsvermutung, die zur Erweiterung der Operation berechtigt. Die Selbstbestimmung des Patienten wiegt jedoch umso schwerer, je größer die zusätzlichen Risiken des eigenmächtigen Erweiterungseingriffs und je gravierender die Auswirkungen auf den Patienten sind. Im Zweifel kommt dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten größere Bedeutung zu. Bringen somit sowohl der Abbruch der Operation als auch die Fortsetzung bzw Erweiterung Gefahren mit sich, die gleich schwer wiegen, muss die Einwilligung nachgeholt werden. Dasselbe gilt, wenn die Möglichkeit besteht, den Therapieerfolg auch auf andere Weise zu erreichen. • [Fußnote: OGH 26.06.2007, 10 Ob 50/07m, RdM 2007/125.] 

Keine Aufklärungspflicht eines Arztes besteht allerdings über die bereits von ihm durchgeführte Anzahl der Operationen, wenn er aufgrund seiner Ausbildung und dem Stand der ärztlichen Wissenschaft die Operation nach der gewählten Methode durchführen darf. Dasselbe gilt für Behandlung bzw Operation durch einen Arzt der dafür angemessenen Fachrichtung hinsichtlich eines Hinweises auf eine fehlende Spezialisierung. • [Fußnote: OGH 28.11.2017, 9 Ob 68/17s, RdM-LS 2018/44 = ZfG 2018, 23: Facharzt für Unfallchirurgie muss nicht auf fehlende Spezialisierung im Bereich Handchirurgie hinweisen, wenn er eine einschlägige Operation durchführt.] 

Verzicht auf die Aufklärung

Der Patient kann auf eine Aufklärung verzichten, soweit die Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts betroffen ist. • [Fußnote: Dazu Kletečka/Neumayer, RdM 2012, 44 (48 f).]  Dies kann ausdrücklich und auch konkludent erfolgen, wobei die Rechtsprechung an einen konkludenten Verzicht richtigerweise strenge Maßstäbe anlegt. So dürfe nicht schon aus einer fehlenden Frage der Schluss gezogen werden, der Patient wolle nicht weiter aufgeklärt werden. • [Fußnote: OGH 23.06.1982, 3 Ob 545/82, JBl 1983, 373 (Holzer) = SZ 55/114 = EvBl 1983/5 = KRES 9/5; dazu auch OGH 12.03.1996, 10 Ob 1530/96, RdM 1996/25.]  Bei ästhetischen Operationen ist ein wirksamer Verzicht auf die Aufklärung nicht möglich (§ 5 Abs 1 ÄsthOpG); dasselbe gilt bei Lebendorganspenden (§ 8 Abs 3 OTPG) und fortpflanzungsmedizinischen Maßnahmen (§ 7 Abs 1 FMedG). • [Fußnote: Jesser-Huß in Resch/Wallner (Hrsg), Handbuch Medizinrecht, 3. Auflage, (2020) Zivilrechtliche Haftung und Fragen der Aufklärung Rz 85.]