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Dokument-ID: 1033608
1.3 Ermächtigungserklärung
Gegnerischer Haftpflichtversicherer:
Firma: …
Sitz: …
Schaden-Nr: …
Ich, …, geb am …, wohnhaft in …, ermächtige die …-versicherung in meine Patientenakte des … Spitals, in …, … [Ort, Straße], Einsicht zu nehmen und eine Abschrift der Krankengeschichte sowie alle ärztlichen Behandlungsunterlagen anzufordern.