1.3 Ermächtigungserklärung

Gegnerischer Haftpflichtversicherer:

Firma: …

Sitz: …

Schaden-Nr: …

Ich, …, geb am …, wohnhaft in …, ermächtige die …-versicherung in meine Patientenakte des … Spitals, in …, … [Ort, Straße], Einsicht zu nehmen und eine Abschrift der Krankengeschichte sowie alle ärztlichen Behandlungsunterlagen anzufordern.

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