Informationsaufnahme
Informationsaufnahme
…, am …
Mandant: …
Name: …
Anschrift: …
Tel-Nr: | Beruf: | Geb-Datum: |
E-Mail:
Fahrzeuglenker: | Tel-Nr: |
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| Fahrzeug, Typ: | Kennzeichen: | Kilometerstand: | ||
| Baujahr: | Kaufpreis: | Vorschäden: | ||
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Vorbesitzer:
Leasingfahrzeug:
Haftpflichtversicherung: | Polizzen-Nr: |
Kaskoversicherung: | Polizzen-Nr: |
Rechtsschutzversicherung: | Polizzen-Nr: |
Unfallgegner/Fahrzeughalter:
Name:
Anschrift:
Tel-Nr: | Beruf: | Geb-Datum: |
Fahrzeuglenker: |
| Tel-Nr: |
Fahrzeug, Typ: | Kennzeichen: | Kilometerstand |
Baujahr:
Haftpflichtversicherung: | Polizzen-Nr: |
Unfallhergang:
Unfallort: | Unfalltag/-zeit: |
Hergang:
Zeugen:
Polizeiliche Aufnahme:
Schäden:
Sachschaden:
Reparaturkosten: | Totalschaden: | Wertminderung: |
Sachverständigenkosten: | Abschleppkosten: | Kosten An-/Abmeldung: |
Mietwagen: | Kaskoselbstbehalt: | Kleidung/Gepäck: |
Sonstige Sachschäden:
Personenschaden:
Verletzung/Dauer:
Krankenhaus: | behandelnder Arzt: |
Krankenversicherung:
Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht:
Heilungs-, Pflege-, Betreuungskosten:
Verdienstentgang:
Unfallrente:
Verunstaltungsentschädigung:
Unterhaltsansprüche:
Begräbniskosten:
Sonstige unfallbedingte Personenschäden:
