Leistungen der Krankenversicherung

Die Krankenversicherung hat die Vorsorge für die evidenzbasierte Früherkennung von und Frühintervention bei Krankheiten und die Erhaltung der Volksgesundheit, die Versicherungsfälle der Krankheit und der Mutterschaft, Zahnbehandlung und Zahnersatz sowie für die Hilfe bei körperlichen Gebrechen, medizinische Maßnahmen der Rehabilitation und zielgerichtete, wirkungsorientierte Gesundheitsförderung und Prävention zur Aufgabe (§ 74 Abs 1 BSVG). Aus Mitteln der Krankenversicherung können auch Gesundheitsfestigungs- und Krankheitsverhütungsmaßnahmen gewährt werden, wie auch bestimmte Forschungs- und Versorgungseinrichtungen gefördert werden können (§ 74 Abs 2 bis 4 BSVG).

Im Todesfall eines Versicherten oder eines Angehörigen kann nach Maßgabe der finanziellen Leistungsfähigkeit des Versicherungsträgers ein Zuschuss zu Bestattungskosten gewährt werden.

Zur Früherkennung von Krankheiten werden folgende Leistungen erbracht:

• Jugendlichenuntersuchungen (§ 81 BSVG)
• Vorsorge(Gesunden)untersuchungen (§ 82 BSVG)

Im Vordergrund steht die Leistungserbringung im Versicherungsfall der Krankheit. Dieser tritt mit dem Beginn einer Krankheit, das ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung notwendig macht, ein (§ 76 Z 1 BSVG). Eine Organspende ist ab Erbringung der ersten dazu notwendigen ärztlichen Maßnahmen einer Krankheit gleichzuhalten (§ 76a BSVG). Die zu erbringende Leistung der Krankenbehandlung umfasst ärztliche Hilfe und Heilmittel, wie bspw die notwendigen Arzneien und Heilbehelfe. Wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert, ist Anstaltspflege (§§ 89 ff BSVG) oder medizinische Hauskrankenpflege (§ 94 BSVG) zu gewähren.

Der Versicherungsfall der Mutterschaft, der mit dem Beginn der achten Woche vor der voraussichtlichen oder falls nicht festgestellten, tatsächlichen Entbindung bzw einer früheren Entbindung eintritt (§ 76 Z 2 BSVG), umfasst den während Schwangerschaft und Entbindung notwendigen ärztlichen Beistand, Hebammenbeistand und Beistand durch Kinderkranken- und Säuglingsschwestern wie auch Heilmittel und Heilbehelfe. Das Leistungsportfolio erfasst auch die freiwillige Leistung von Behelfen zur Mutter- und Säuglingspflege. Für die Entbindung ist Krankenanstaltspflege für bis zu zehn Tage zu gewähren. Unter Umständen können auch Beförderungskosten übernommen werden. Weiblichen Pflichtversicherten in der Krankenversicherung, somit nicht lediglich „mitversicherten“ weiblichen Anspruchsberechtigten, sind darüber hinaus in den letzten acht Wochen vor Entbindung, am Tag der Entbindung und für die ersten acht bzw bei Früh- und/oder Mehrlingsgeburten sowie Kaiserschnittentbindungen zwölf Wochen Betriebshilfe oder Wochengeld zu gewähren (§§ 97 Abs 8, 98 BSVG).

Im Rahmen der Zahnbehandlung sind chirurgische und konservierende Zahnbehandlungen sowie Kieferregulierungen zu gewähren (§ 95 BSVG), darüber hinaus unentbehrlicher Zahnersatz. Besondere Bestimmungen sehen Kieferregulierungen für Kinder und Jugendliche vor (§ 95a BSVG). Bei körperlichen Gebrechen können Zuschüsse für die Anschaffung/Instandsetzung notwendiger Hilfsmittel bereitgestellt werden (§ 96 BSVG).

Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation (§ 96a BSVG) sind Unterbringungen in Rehabilitationseinrichtungen wie auch die Gewährung von Körperersatzstücken, Behelfen und Hilfsmittelns sowie die Gewährung ärztlicher Hilfe sowie die Versorgung mit Heilmitteln und Heilbehelfen vorgesehen. Diverse freiwillige Leistungen gibt es im Bereich der Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit bzw Krankheitsverhütung (§§ 100, 101 BSVG).

Leistungsanspruch

Der Versicherte hat Anspruch auf die Leistungen für sich und seine Angehörigen iSd § 78 BSVG, wenn der Versicherungsfall während der Versicherung eingetreten ist (§ 77 Abs 1 BSVG). Die Leistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit werden auch gewährt, wenn die Krankheit im Zeitpunkt des Beginns der Versicherung bereits bestanden hat. Die Leistungen sind in beiden Fällen auch über das Ende der Versicherung hinaus weiter zu gewähren, solange die Voraussetzungen für den Anspruch gegeben sind. Anspruch auf die Leistungen besteht für Angehörige nur, wenn sie ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben und wenn sie weder nach dem BSVG noch nach anderer gesetzlicher Vorschrift krankenversichert sind, und auch für sie seitens einer Krankenfürsorgeeinrichtung eines öffentlich-rechtlichen Dienstgebers Krankenfürsorge nicht vorgesehen ist.

Zu den Angehörigen zählen:

• Ohne Verpflichtung zur Entrichtung eines Zusatzbeitrages nach § 24b iVm § 78 BSVG:
  • Kinder (Wahl-, Stief-, Enkel- und Pflegekinder) bis zum 18. Lebensjahr, bei längerer Schul- oder Berufsausbildung darüber hinaus bis maximal zum 27. Lebensjahr (Ausnahmen bei darüber hinaus vorliegender Erwerbsunfähigkeit/Erwerbslosigkeit)
  • Bestimmte Angehörige, die eine/n pflegebedürftige/n (zumindest Pflegegeld Stufe 3) Versicherte/n unter gänzlicher bzw überwiegender Beanspruchung ihrer Arbeitskraft nicht erwerbsmäßig in häuslicher Umgebung pflegen.
  • Ein Pflegeverhältnis kann vertraglich, auch konkludent, begründet werden. Ein Pflegeverhältnis setzt jedenfalls die Überlassung eines Kindes nicht nur für vorübergehende Dauer oder nur für einen Teil des Tages voraus. Vor diesem rechtlichen Hintergrund reicht es zur Annahme eines Pflegschaftsverhältnisses nicht aus, wenn man sich um ein Kind – sei es auch wie um das eigene – „kümmert“, solange nicht feststeht, dass es im relevanten Zeitraum mit dem Ehepaar, das es im vorliegenden Fall betreut hat, im gemeinsamen Haushalt gelebt hat (VwGH 2006/08/0038).
• Zusatzbeitragspflichtig (für die nachfolgenden Personen entfällt jedoch der Zusatzbeitrag, wenn im gemeinsamen Haushalt lebende Kinder erzogen werden/durch vier Jahre hindurch erzogen wurden, oder bei Bezug von Pflegegeld zumindest in Höhe der Stufe 3, oder wenn besondere soziale Schutzbedürftigkeit besteht [§ 24b Abs 3 BSVG]):
  • Ehepartner/innen bzw eingetragene Partner, bei Bestreitung des Lebensunterhalts aus dem Ertrag des Betriebes
  • Nicht mit dem/der Versicherten verwandte, seit zumindest 10 Monaten in Hausgemeinschaft lebende und unentgeltlich den Haushalt führende Personen, wenn ein arbeitsfähiger Ehegatte/eingetragener Partner nicht vorhanden ist

Die Leistungen der Krankenversicherung werden als Sachleistungen, als Geldleistungen durch Kostenerstattung oder durch Kostenzuschüsse erbracht (§ 80 Abs 1 BSVG). Insbesondere in § 80 Abs 2 BSVG, (in Bestimmungen zu den einzelnen Leistungen) werden Kostenbeteiligungen der Versicherten näher geregelt.