Pflegefreistellungsantrag

Name des Arbeitnehmers: …

Antrag auf Pflegefreistellung

• am … [Datum] = … [Anzahl der Stunden] Arbeitsstunden
• vom … [Datum] bis … [Datum] = … [Anzahl der Tage] Tage/… [Anzahl der Stunden] Stunden

Im laufenden Arbeitsjahr wurden an Pflegefreistellung bereits … [Anzahl der Tage] Arbeitstage/Arbeitsstunden in Anspruch genommen.

Name und Adresse des pflegebedürftigen nahen Angehörigen: … [Name des Angehörigen]

1. Handelt es sich um einen nahen Angehörigen?janein
   Ehegatte(in)
   Kinder (Wahl- und Pflegekinder)
   Enkel
   Eltern
   Großeltern
   Lebensgefährte(in)
   [Zutreffendes bitte ankreuzen]
2. Lebt dieser nahe Angehörige mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt?janein
3. Haben Sie alle zumutbaren Vorkehrungen getroffen, um eine Arbeitsverhinderung wegen des Pflegefalles zu vermeiden?janein
4. Ist der nahe Angehörige so erkrankt, dass er sich nicht selbst überlassen werden darf (pflegebedürftig ist)?janein
5. Wird die Pflegebedürftigkeit durch ärztliches Zeugnis nachgewiesen werden?janein

Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit obiger Angaben und erkläre, dass mein(e) Ehegatte(gattin) für obigen nahen Angehörigen eine Pflegefreistellung nicht in Anspruch nimmt.

…, am …

…
[Unterschrift des Arbeitnehmers]