2.4.9 Pflegebericht – Aufbau, Inhalt und häufige Fehler
Dem Pflegebericht kommt eine Schlüsselfunktion in der Pflegedokumentation zu, da er die Schnittstelle zwischen allen Schritten des Pflegeprozesses und allen Zusatzdokumenten darstellt. Der Pflegebericht umfasst die Beschreibung von aktuell auftretenden Problemen, deren Verlauf sowie die Dokumentation des Befindens des/der Pflegebedürftigen. Er dient der nachvollziehbaren Verlaufsdarstellung und ermöglicht die Informationsweitergabe und den Informationsaustausch im interdisziplinären Team. Sofern eine behandlungs- und pflegerelevante Besonderheit auftritt, ist dieser Sachverhalt zu dokumentieren. Darunter fällt Besonderes, Wichtiges und nicht Regelgeleitetes in Bezug auf Beobachtungen, Ereignisse und Informationen. Dokumentiert werden soll alles, was von der Norm abweicht, sowohl positive als auch negative Sachverhalte. Es sind direkte Äußerungen der pflegebedürftigen Person sowie Fakten zu beschreiben. Sachverhalte sollen möglichst objektiv dargestellt werden (Wilkinson 2022).
